Von Lea M\u00fcnch<\/p>\n
Jonas Salk entwickelte in der Nachkriegszeit in den USA den ersten Impfstoff gegen Kinderl\u00e4hmung \u2013 eine Krankheit, an der zuvor tausende Menschen starben oder die sie mit lebenslang pr\u00e4genden L\u00e4hmungen zur\u00fccklie\u00df. Reich wurde er mit dieser weltweit gefeierten Erfindung nie. Als er am 12. April 1955 in einem Interview gefragt wurde, wem denn das Patent darauf geh\u00f6re, antwortete er schlicht: \u00bbEs gibt kein Patent. K\u00f6nnte man die Sonne patentieren?\u00ab<\/p>\n
Seitdem hat sich das Verh\u00e4ltnis von Medizin und \u00d6konomie drastisch ver\u00e4ndert. Wie viel Raum wirtschaftsorientierte Handlungsmaximen in der Medizin gegenw\u00e4rtig einnehmen, habe ich selbst w\u00e4hrend meines Praktischen Jahres tagt\u00e4glich erfahren. Das sogenannte PJ ist der letzte Teil des Studiums, das als unbezahltes Praktikum in Krankenh\u00e4usern stattfindet. Wenngleich die \u00e4rztliche Profession eine der prestigetr\u00e4chtigsten \u00fcberhaupt ist und gemeinhin mit Verantwortung assoziiert wird, so wird die gesellschaftliche Rolle, die (angehende) \u00c4rzt_innen einnehmen (sollen), kaum ernsthaft diskutiert. Diese Thematik ist sowohl in einem immerhin sechsj\u00e4hrigen Studium, als auch im Krankenhausalltag marginalisiert. Doch das weitestgehend fehlende Bewusstsein f\u00fcr diese Problematik hat immense Folgen.<\/p>\n
Auf die Zeiten des viel zitierten Wirtschaftswunders im Nachkriegsdeutschland, welche zun\u00e4chst einen relativen Ausbau des Sozialstaates bedeuteten, der die medizinische Versorgung miteinschloss, folgten diverse globale Wirtschaftskrisen, die Anfang der 1980er Jahre die Gesundheitsversorgung mehr und mehr affizierten. Auch wenn das Prinzip der abstrakten Wertverwertung vor der Medizin grunds\u00e4tzlich nicht Halt machte, wurde dieses immanente Prinzip mit dem Neoliberalismus ausgeweitet, wie sich paradigmatisch in der Einf\u00fchrung des DRG-Systems widerspiegelt. Die \u00d6konomisierung der Medizin hat au\u00dferdem, auf Grund des zunehmenden Aufkaufs von kommunalen und st\u00e4dtischen Krankenh\u00e4usern durch Aktiengesellschaften, deren oberste Maxime \u2013 den Gesetzen der freien Marktwirtschaft folgend \u2013 die Profitmaximierung darstellt, eine neue Dimension erreicht. Diese Entwicklungen f\u00fchren unweigerlich zur der grundlegenden Frage, welchem Zweck die praktizierte Medizin letztendlich dient. Hierbei steht nicht der einzelne Mensch, der sich mit einem konkreten Anliegen, Leidensdruck und all seinen pers\u00f6nlichen Besonderheiten sowie individueller Biographie und einem nicht unerheblichen Vertrauensvorschuss an die Institution Krankenhaus wendet, im Vordergrund. Wenngleich das Diktat der \u00d6konomie nicht die alleinige Erkl\u00e4rung der Zust\u00e4nde ist, so ver\u00e4nderte dies im Zusammenspiel mit vielen anderen Faktoren die Medizin grundlegend. Diese Auswirkungen sind vielschichtig \u2013 einige der Konflikte sollen im Folgenden skizziert und analysiert werden.<\/p>\n
Viele der Errungenschaften der Medizin des 20. und 21. Jahrhunderts basieren auf einem enormen Erkenntniszuwachs, der durch die erfolgreiche Integration naturwissenschaftlicher Methoden in die angewandte Medizin m\u00f6glich geworden ist. Problematisch an der Generierung dieses Wissens ist jedoch, dass der Mensch dadurch zum Erkenntnisobjekt wird. Diese Rationalisierung birgt stets die Gefahr, den Menschen zu reduzieren, das hei\u00dft den Erkenntnisgewinn \u00fcber seine W\u00fcrde und Interessen zu stellen. Darin w\u00e4re auch die Gef\u00e4hrdung der modernen Medizin schlechthin benannt. Die Forderung, dass das medizinische Versorgungssystem nun nicht mehr ausschlie\u00dflich f\u00fcr die Gesundheit der Menschen zust\u00e4ndig sei, sondern gleichzeitig auch wirtschaftlichen Gesichtspunkten gerecht werden m\u00fcsse, wird in den letzten Jahrzehnten immer lauter. Diese \u00d6konomisierung schafft letztendlich eine Verobjektivierung im doppelten Sinne \u2013 ein kultur\u00fcbergreifend als wichtig verstandenes Gut des Menschen, die Gesundheit, wird zur Ware herabgesetzt und somit aus seinem urspr\u00fcnglichen Kontext herausgel\u00f6st. Angesichts des Standes der Produktivkr\u00e4fte w\u00e4re es zweifellos m\u00f6glich, eine gesundheitliche Versorgung ohne Einschr\u00e4nkungen zu organisieren. Eine Argumentation, die dies negiert, ist in sich schlichtweg paradox und entbehrt jeglicher Plausibilit\u00e4t.<\/p>\n
Zwar r\u00fchmen sich in universit\u00e4rer Ausbildung und Forschung f\u00fchrende Universit\u00e4ten ein sogenanntes biopsychosoziales Modell zu etablieren und zu bedienen, das soziale und ganzheitliche Medizin zum Ziel erkl\u00e4rt hat. Doch wie sieht dies in der konkreten Praxis aus? Meines Erachtens liegt das Gef\u00e4hrdungspotential nicht nur in der Rationalisierung und Verdinglichung der Patient_innen, die die Anwendung naturwissenschaftlicher Methoden im Krankenhausalltag mit sich brachte, sondern zunehmend auch in der \u00d6konomisierung der Medizin. Diese hat unweigerlich zur Folge, dass diagnostische und therapeutische Abl\u00e4ufe einer immer strenger bemessenen Effizienz unterworfen werden, die sich nicht prim\u00e4r an den Bed\u00fcrfnissen der Patient_innen orientiert. Dies \u00e4u\u00dfert sich auf verschiedenen Ebenen. So wird beispielsweise Albumin in manchen Klinken aus reinen Kostengr\u00fcnden grunds\u00e4tzlich nicht mehr eingesetzt, obwohl es f\u00fcr manche Patient_innen eine durchaus sinnvolle Therapieoption darstellen w\u00fcrde. Bricht ein_e Patient_in die komplex.geriatrische Behandlung ab, erh\u00e4lt die betreffende Abteilung keine finanziellen Zuwendungen f\u00fcr die erbrachten \u00bbLeistungen\u00ab, was zu Unmut unter den behandelnden (Ober-) \u00c4rzt_innen f\u00fchrt. Sollte das \u00c4rzt_innen nach Behandlungsabbruch als Erstes in den Sinn kommen? Durch die Wertverwertung bestimmtes Denken ist nicht \u2013 wie man vermuten k\u00f6nnte \u2013 nur in den F\u00fchrungsriegen der Klinikbetreibenden sp\u00fcrbar, sondern bereits bis in die unteren Schichten des \u00e4rztlichen Personals diffundiert. Dieses Verhalten basiert nicht auf den Neigungen einzelner Personen, sondern erscheint als Ausdruck des stummen Zwangs \u00f6konomischer Verh\u00e4ltnisse.<\/p>\n
Neben diesen offensichtlichen Ma\u00dfnahmen der Effizienzsteigerung strukturiert die \u00dcbermacht der \u00f6konomischen Verh\u00e4ltnisse die Beziehungen der Menschen jedoch untereinander noch viel grundlegender, was auch im Krankenhausalltag sichtbar wird. Die Patient_innen geraten zwischen die Fronten dieser vermeintlichen Sachzw\u00e4nge einerseits, und ihrer eigenen Bed\u00fcrfnisse und Selbstbestimmungsrechte andererseits. Damit geht eine grundlegende Ver\u00e4nderung des professionellen Ethos einher. Die Einbeziehung von \u00f6konomischen Faktoren in medizinische Entscheidungsprozesse und Rationierung von Diagnostik und Therapien stellt einen massiven Angriff auf das dar, was der Medizinsoziologe Elliot Freidson als professionelle Autonomie beschrieben hat.1<\/a> Nicht nur das \u00e4rztliche Personal, sondern insbesondere auch der Bereich der Pflege ist drastisch von der zunehmenden \u00d6konomisierung betroffen. Die direkten Auswirkungen der \u00dcberbelastung sowie der personellen Unterbesetzung sind bereits oft thematisiert worden. Federf\u00fchrend f\u00fcr das Verhalten des medizinischen Personals im klinischen Alltag auf einer Station f\u00fcr Innere Medizin ist auch das Motiv der Resilienz \u2013 ebenfalls ein bestimmender Topos im weltweiten sogenannten Management von \u00f6konomischen Krisen. Gespr\u00e4che von jungen Assistenz\u00e4rzt_innen drehen sich nicht darum, wie sich die Bedingungen sowohl f\u00fcr sie als auch f\u00fcr die Patient_innen verbessern lassen k\u00f6nnten. Dies betrifft die eigenen Arbeitsbedingungen sowie das Ideal einer ganzheitlichen, ausschlie\u00dflich am Patient_innenwohl orientierten Medizin ohne Abstriche, wie sie die \u00f6konomisierte Medizin fordert. \u00dcberstunden werden oftmals aus \u00e4rztlicher Sicht als unvermeidbare tagt\u00e4gliche Norm betrachtet und die eigene Situation kompensatorisch dahingehend kommentiert, dass die eigenen Arbeitsbedingungen schon nicht so schlimm seien wie anderswo. Dies wird mantrahaft wiederholt \u2013 was auch unabk\u00f6mmlich ist, um die eigene Situation zu ertragen. Es handelt sich hierbei um notwendig falsches Bewusstsein.2<\/a><\/p>\n Diese Grundhaltung tritt nicht erst mit dem Eintritt ins Berufsleben zutage. Bereits im Medizinstudium, in dem das Erlernen von Disziplin indirekt als unabtr\u00e4gliches Ziel propagiert wird, wird der Grundstein hierf\u00fcr gelegt. \u00dcber zw\u00f6lf Semester werden Medizinstudierende nicht nur mit dem n\u00f6tigen Fachwissen ausgestattet, sondern durch die hohe Lernbelastung, die nur durch Auswendiglernen bew\u00e4ltigt werden kann, diszipliniert. Zum kritischen Hinterfragen von Sachverhalten bleibt kaum Raum und Energie. An den immer wiederkehrenden Multiple-Choice-Pr\u00fcfungen, die auf blo\u00dfes Abfragen von Fakten abzielen, l\u00e4sst sich ablesen, dass ein tiefergreifendes Verst\u00e4ndnis und Reflexion \u00fcber die vielschichtigen Beziehungen von Mensch, Medizin und Gesellschaft abk\u00f6mmlich sind und somit im Bewusstsein der Studierenden bereits marginalisiert werden. Die Einf\u00f6rmigkeit der propagierten Theorien und die haupts\u00e4chliche Beschr\u00e4nkung auf die medizinische Auffassung der Gegebenheiten l\u00e4hmt die \u00bbkritische Kraft\u00ab der auszubildenden Subjekte und beraubt die \u2013 auch ansonsten sehr schulisch organisierte \u2013 medizinische Ausbildung ihres Charakters der wirklichen Bildung zu einem autonomen, reflektierenden Menschen und \u00bbgef\u00e4hrdet [\u2026] die freie Entwicklung des Individuums\u00ab. Daraus resultiert auf einer anderen Ebene eine Geisteshaltung, die in grotesker Weise zum \u00dcberleben im sp\u00e4teren Berufsalltag bef\u00e4higt. Man lernt Dinge zu ertragen, Durchhalteparolen sind an der Tagesordnung. Nun ist es nicht mehr das Lernpensum, sondern die immense Arbeitsbelastung, die in einem circulus vitiosus \u00e4hnlichen Vorgang oft die Energie raubt, \u00fcber Missst\u00e4nde zu reflektieren und eine bessere Alternative sowohl f\u00fcr Patient_innen, als auch f\u00fcr das Personal zu entwickeln.<\/p>\n Nicht zu untersch\u00e4tzen ist bei alldem die unerm\u00fcdlich zur Schau gestellte, vermeintliche Alternativlosigkeit der Zust\u00e4nde des Arbeitsalltags, die im Sinne einer zweiten Natur nicht mehr grunds\u00e4tzlich in Frage gestellt werden. F\u00fcr \u00c4rzt_innen wirkt hier zus\u00e4tzlich die ber\u00fcchtigte Ethikfalle \u2013 arbeitet man weniger, so geht dies zu Lasten der Qualit\u00e4t der Patient_innenversorgung. Die Verteidigung des Status quo ist deshalb oberste Handlungsmaxime in der t\u00e4glichen Patient_innenversorgung. Aus mangelnden zeitlichen Ressourcen ist das \u00e4rztliche und pflegerische Personal gezwungen, sich gr\u00f6\u00dftenteils ausschlie\u00dflich mit einer biomedizinischen Basisversorgung der im Krankenhaus verweilenden Patient_innen zu besch\u00e4ftigen. Dies ist nicht die Folge fehlenden Willens oder Engagements der Einzelnen, sondern struktureller Probleme. Raum, sich wirklich an den Bed\u00fcrfnissen, W\u00fcnschen, \u00c4ngsten und N\u00f6ten der Patient_innen zu orientieren, bleibt oftmals nicht. Dabei existieren eine F\u00fclle von vielversprechenden Konzepten, die genau dies erm\u00f6glichen w\u00fcrden. So lie\u00dfen sich \u00fcber Integration von Ans\u00e4tzen aus dem Bereich der narrativen Medizin sicherlich auch in der Geriatrie sinnvolle neue Blickwinkel erarbeiten. Diese offensichtliche Dissonanz zwischen M\u00f6glichkeit und Alltag schafft zumindest unbewusst Frustration.<\/p>\n Die beschriebenen Spannungsfelder evozieren unweigerlich Abwehrmechanismen sowohl auf Seiten des \u00e4rztlichen, pflegerischen und sonstigen therapeutischen Personals als auch seitens der Patient_innen. So werden beispielsweise Patient_innen, die aus den unterschiedlichsten Gr\u00fcnden Schwierigkeiten in ihrem subjektiven Krankheitserleben und in ihrer Krankheitsbew\u00e4ltigung haben, als besonders fordernd und nervenaufreibend erlebt. Allzu oft wird hierbei vergessen, dass diese unfreiwillig aufgrund ihrer individuellen Krankengeschichte in ein undurchschaubares System katapultiert worden sind, das ihnen oftmals fremd bis be\u00e4ngstigend vorkommen muss. Diese Problematik hat Foucault treffend mit dem Konzept des heterotopischen Raums<\/span>3<\/a> charakterisiert, worunter im weitesten Sinne auch die Institution Krankenhaus zu fassen ist. Die dem Krankenhaus immanente Logik und dessen Abl\u00e4ufe sind von au\u00dfen kaum zu durchschauen und zu verstehen. Auch der Krankenhausalltag ist unter der Maxime der Effizienz auf reibungslose Funktionsabl\u00e4ufe angewiesen, infolgedessen auch der erkrankte Mensch eine Komponente dieses Systems darstellt. In Verbindung mit der f\u00fcr das Verh\u00e4ltnis zwischen \u00c4rzt_innen und Patient_innen konstitutiven Asymmetrie entfalten diese beiden Besonderheiten oftmals eine unheilvolle Wirkung, welche zus\u00e4tzlich aggraviert, wenn Patient_innen in der eigenen kognitiven Auffassungsgabe eingeschr\u00e4nkt sind, wie dies exemplarisch bei einem Delir oder einer fortgeschrittenen Demenz der Fall ist. Psychomotorisch unruhige Patient_innen, die h\u00e4ufig Kontakt zum Personal suchen, erhalten zur Sedierung beispielsweise Ripserdal, Quetiapin oder Tavor, damit sie die Krankenhausabl\u00e4ufe und den Stationsalltag nicht in \u00fcberbordendem Ma\u00dfe affizieren und somit \u00bbbesser zu f\u00fchren\u00ab sind, wie es in der Ideologie der Alltagssprache dann allzu gerne betitelt wird. Darin wird die vom medizinischen System ausgehende Macht und Deutungshoheit \u00fcber zu akzeptierendes menschliches Verhalten ersichtlich, die von den bestimmenden Akteuren im Alltag zu wenig reflektiert wird. Die fortschreitende Erforschung des Menschen darf nicht seine unreflektierte und verst\u00e4rkte Kontrolle zur Folge haben. Der aktuelle Forschungsstand bietet eine Reihe von deutlich weniger fragw\u00fcrdigen Alternativen, die unzureichend zur Anwendung gelangen.4<\/a><\/span><\/p>\n Bringt man all diese Gedanken zur Sprache, wird man daran erinnert, dass der eigene Handlungsspielraum, aufgrund der oben geschilderten Sachzw\u00e4nge, \u00e4u\u00dferst begrenzt ist. Eine nicht zu untersch\u00e4tzende Rolle spielt dar\u00fcber hinaus die bereits erw\u00e4hnte Ethikfalle \u2013 jede zus\u00e4tzliche Arbeitsbelastung, die nicht hinreichend umgesetzt wird, kann sich zum Nachteil der Patient_innen auswirken. Versucht man, dem entgegenzuwirken und den Bed\u00fcrfnissen der Patient_innen nach unterst\u00fctzenden Gespr\u00e4chen und andersartiger therapeutischer Zuwendung ad\u00e4quat zu entsprechen, so schl\u00e4gt sich dies unweigerlich auf dem eigenen \u00dcberstundenkonto nieder und f\u00fchrt zu einer chronischen \u00dcberarbeitung und Belastung, die auf Dauer nicht tragbar ist. Diese Diskrepanz zwischen den Motivationen, mit denen man als junger Mensch Medizin studiert hat und den allt\u00e4glichen Gegebenheiten ist frappierend und f\u00fchrt nach einiger Zeit zu Frustration sowie Idiosynkrasie.<\/p>\n Zuletzt eine Ermunterung nach all den negativen Zustandsbeschreibungen \u2013 trotz aller vermeintlich naturw\u00fcchsigen Sachzw\u00e4nge, die bei den Beteiligten allzu oft eine schleichende Ohnmacht hervorrufen, gibt es die M\u00f6glichkeit der Ver\u00e4nderung. \u00bbDie Wurzel der Geschichte aber ist der arbeitende, schaffende, die Gegebenheiten umbildende und \u00fcberholende Mensch.\u00ab \u2013 so dr\u00fcckte es einst Ernst Bloch aus. Dies schlie\u00dft auch die Gegebenheiten im Krankenhaus als konkrete Manifestation der Medizin, die einen Teilbereich des gesellschaftlichen Systems bildet, mit ein. Dieses System ist von Menschen gemacht und kann daher auch von Menschen ver\u00e4ndert werden! Die Ungerechtigkeiten und Unzul\u00e4nglichkeiten des Gesundheitssektors lassen sich nicht auf rein pers\u00f6nliche Initiative und Engagement hin l\u00f6sen, da sie vielmehr Ausdruck gesamtgesellschaftlicher Missst\u00e4nde sind. Wie soll die Gesellschaft aussehen, in der wir leben wollen? Insbesondere \u00e4ltere Menschen, die in dieser nicht mehr \u00bbverwertbar\u00ab sind, erfahren kaum noch Wertsch\u00e4tzung, was sich auch in ihrer gesundheitlichen Versorgung widerspiegelt.<\/p>\n Eine Sensibilisierung f\u00fcr die beschriebenen Spannungsfelder und Gef\u00e4hrdungspotentiale im Klinikalltag ist f\u00fcr jede Ver\u00e4nderung unerl\u00e4sslich. Eine Bewegung hin zu einer sozialeren, d.h. an den Bed\u00fcrfnissen der Menschen ausgerichteten Medizin, muss weiterhin die zugrundeliegenden strukturellen Probleme aufsp\u00fcren. Eine Opposition kann sich nicht nur in der Kritik und Analyse der Verh\u00e4ltnisse ersch\u00f6pfen, wenngleich diese auch unabdingbare Voraussetzung f\u00fcr jegliche Ver\u00e4nderung sind. Wir m\u00fcssen uns gemeinsam auf die Suche nach lebendigeren Alternativen machen und \u00e4rztliche T\u00e4tigkeit und Medizin als gesamtgesellschaftliche Aufgabe begreifen, die sich nicht nur innerhalb des Krankenhauses sowie anderen medizinischen Institutionen abspielt. Beispielhaft betrachte ich die st\u00e4rkere Integration der Medical Humanities ins Curriculum, aber auch die selbstst\u00e4ndige Organisation von Studierenden in Lesekreisen und Initiativen, als einen sinnvollen Anfang.<\/p>\n 1<\/a> Freidson, Elliot: Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge. Chicago, University of Chicago Press, 1970.<\/p>\n<\/div>\n 2\u00a0<\/a>Luk\u00e1cs, Georg: Geschichte und Klassenbewu\u00dftsein: Studien \u00fcber marxistische Dialektik. Neuwied, Luchterhand, 1970.<\/p>\n<\/div>\nEin Menschenbild zwischen Funktion und Leistung<\/h6>\n
Pl\u00e4doyer f\u00fcr alternative Formen in der medizinischen Versorgung<\/h6>\n